NEXT Tienerweekend
"Run the race"

Aanmeldformulier Deelnemer

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geslacht

man vrouw

Geboortedatum (Leeftijd 12-21 jaar)

Eigen Telefoonnummer

Straat

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Land

Zijn er mensen met wie je graag in een team wil

Kleding maat

Vegetarisch

ja nee

Medicijngebruik/Allergieën

Andere bijzonderheden, vragen of opmerkingen

Naam ouder/verzorger

Telefoonnummer ouder/verzorger

Naam 2e noodcontact

Telefoonnummer 2e noodcontact

Relatie tot 2e noodcontact

Toestemming

ik ben 16 jaar of ouder als ouder/verzorger geef ik toestemming voor de inschrijving

Ik ga akkoord met algemene voorwaarden & privacy beleid

IBAN REKENING NUMMER